Recomendações da OMS no atendimento ao parto normal.

 A Organização Mundial da Saúde (OMS) desenvolveu uma classificação das práticas comuns na condução do parto normal, orientando para o que deve e o que não deve ser feito no processo do parto. Esta classificação foi baseada em evidencias científicas concluídas através de pesquisas feitas no mundo todo.

CATEGORIA A:

PRÁTICAS DEMONSTRADAMENTE ÚTEIS E QUE DEVEM SER ESTIMULADAS:

 · Plano individual determinando onde e por quem o nascimento será realizado, feito em conjunto com a mulher durante a gestação e comunicado a seu marido/companheiro e, se aplicável, a sua família;

· Avaliação do risco gestacional durante o pré-natal, reavaliado a cada contato com o sistema de saúde e no momento do primeiro contato com o prestador de serviços durante o trabalho de parto, e ao longo deste último;

· Monitoramento do bem-estar físico e emocional da mulher durante trabalho e parto e ao término do processo de nascimento;

· Oferta de líquidos por via oral durante o trabalho de parto e parto;

· Respeito à escolha da mãe sobre o local do parto, após ter recebido informações;

· Fornecimento de assistência obstétrica no nível mais periférico onde o parto for viável e seguro e onde a mulher se sentir segura e confiante;

· Respeito ao direito da mulher à privacidade no local do parto;

· Apoio empático pelos prestadores de serviço durante o trabalho de parto e parto;

· Respeito à escolha da mulher sobre seus acompanhantes durante o trabalho de parto e parto;

· Fornecimento às mulheres sobre todas as informações e explicações que desejarem;

· Métodos não invasivos e não farmacológicos de alívio da dor, como massagem e técnicas de relaxamento, durante o trabalho de parto;

· Monitoramento fetal por meio de ausculta intermitente;

· Uso de materiais descartáveis apenas uma vez e descontaminação adequada de materiais reutilizáveis, durante todo o trabalho de parto e parto;

· Uso de luvas no exame vaginal, durante o parto do bebê e no manuseio da placenta;

· Liberdade de posição e movimento durante o trabalho de parto;

· Estímulo a posições não supinas durante o trabalho de parto;

· Monitoramento cuidadoso do progresso do parto, por exemplo por meio do uso do partograma da OMS;

· Administração profilática de ocitocina no terceiro estágio do parto em mulheres com risco de hemorragia no pós-parto, ou que correm perigo em conseqüência da perda de até uma pequena quantidade de sangue;

· Condições estéreis ao cortar o cordão;

· Prevenção da hipotermia do bebê;

· Contato cutâneo direto precoce entre mãe e filho e apoio ao início da amamentação na primeira hora após o parto, segundo as diretrizes da OMS sobre aleitamento materno;

· Exame rotineiro da placenta e membranas ovulares;

  

CATEGORIA B:

PRÁTICAS CLARAMENTE PREJUDICIAIS OU INEFICAZES E QUE DEVEM SER ELIMINADAS:

· Uso rotineiro de enema;

· Uso rotineiro de tricotomia;

· Infusão intravenosa de rotina no trabalho de parto;

· Cateterização venosa profilática de rotina;

· Uso rotineiro de posição supina (decúbito dorsal) durante o trabalho de parto;

· Exame retal;

· Uso de pelvimetria por Raios-X;

· Administração de ocitócitos em qualquer momento antes do parto de um modo que não permite controlar seus efeitos;

· Uso de rotina da posição de litotomia com ou sem estribos durante o trabalho de parto;

· Esforço de puxo prolongados e dirigidos (manobra de Valsalva) durante o 2º estágio do trabalho de parto;

· Massagem e distensão do períneo durante o 2º estágio do trabalho de parto;

· Uso de comprimidos orais de ergometrina no 3º estágio do trabalho de parto, com o objetivo de evitar ou controlar hemorragias;

· Uso rotineiro de ergometrina parenteral no 3º estágio do trabalho de parto;

· Lavagem uterina rotineira após o parto;

· Revisão uterina (exploração manual) rotineira após o parto;

CATEGORIA C:

PRÁTICAS EM RELAÇÃO AS QUAIS NÃO EXISTEM EVIDÊNCIAS SUFICIENTES PARA APOIAR UMA RECOMENDAÇÃO CLARA E QUE DEVEM SER UTILIZADAS COM CAUTELA ATÉ QUE MAIS PESQUISAS ESCLAREÇAM A QUESTÃO:

 · Métodos não farmacológicos de alívio de dor durante o trabalho parto, como ervas, imersão em águas e estimulação dos nervos;

· Amniotomia precoce de rotina no primeiro estágio do trabalho de parto;

· Pressão do fundo durante o trabalho de parto;

· Manobras relacionadas à proteção do períneo e ao manejo do pólo cefálico no momento do parto;

· Manipulação ativa do feto no momento do parto;

· Uso rotineiro de ocitocina de rotina, tração controlada do cordão, ou sua combinação durante o 3º estágio do trabalho de parto;

· Clampeamento precoce do cordão umbilical;

· Estimulação do mamilo para estimular as contratilidades uterina durante o 3º estágio do trabalho de parto.

CATEGORIA D:

PRÁTICAS FREQUENTEMENTE USADAS DE MODO INADEQUADO:

 · Restrição hídrica e alimentar durante o trabalho de parto;

· Controle da dor por agentes sistêmicos;

· Controle da dor por analgesia peridural;

· Monitoramento eletrônico fetal;

· Uso de máscaras e aventais estéreis durante a assistência ao trabalho de parto;

· exames vaginais repetidos ou freqüentes, especialmente por mais de um prestador de serviço;

· Correção da dinâmica com utilização de ocitocina;

· Transferência rotineira da parturiente para outra sala no início do segundo estágio do trabalho de parto;

· Cateterização da bexiga;

· Estímulo para o puxo quando se diagnostica dilatação cervical completa ou quase completa, antes que a mulher sinta o puxo involuntário;

· Adesão rígida a uma duração estipulada do 2º estágio do trabalho de parto, como por exemplo uma hora, se as condições da mãe e do feto forem boas e se houver progressão do trabalho de parto;

· Parto operatório;

· Uso liberal e rotineiro de episiotomia;

· Exploração manual do útero após o parto.

http://www.despertardoparto.com.br  

 

Amamentação reduz o risco de morte súbita em bebês.

Leite materno é capaz de evitar infecções que estariam associadas ao mal Síndrome da morte súbita em lactentes: bebês que são amamentados têm até 70% menos riscos.
Síndrome da morte súbita em lactentes: bebês que são amamentados têm até 70% menos riscos (George Doyle/Thinkstock)
A amamentação reduz em até 70% o risco de morte súbita em bebês. É o que sugere um estudo da Universidade de Medicina da Virginia, nos Estados Unidos, publicado pelo periódico científico Pediatrics. De acordo com a pesquisa, o leite materno - sobretudo se for a única fonte de alimentação nos primeiros meses de vida da criança - reduz a ocorrência da chamada síndrome da morte súbita do lactente (SMSL). A incidência da síndrome é maior entre bebês de 2 a 5 meses, e o mal afeta mais meninos do que meninas. Quando uma criança dorme com o rosto voltado para o travesseiro, ela reinala o gás carbônico exalado na respiração e, com isso, inspira menos oxigênio. Normalmente, o aumento dos níveis de gás carbônico ativa o fluxo de serotonina, fazendo com que o bebê desperte, respire mais rápido e de alguma forma evite a asfixia. Em bebês com a síndrome, as falhas no sistema de liberação de serotonina impedem esses reflexos. O bebê acaba, então, morrendo durante o sono.
As causas da síndrome ainda são desconhecidas pela medicina, mas já se sabe que os riscos podem ser reduzidos quando a criança é colocada para dormir de costas, e quando a temperatura de seu corpo não fica muito quente durante a noite.
A importância da amamentação para evitar a síndrome se explica porque o leite materno consegue proteger o bebê de algumas infecções que, segundo pesquisas recentes, estão relacionadas ao mal. Os pesquisadores americanos combinaram dados de 18 estudos a respeito da morte de bebês, alguns em decorrência da síndrome - e verificaram se eles haviam sido amamentados. Descobriu-se, então, que os índices de SMSL entre as crianças que tinham sido amamentadas eram 60% menores. Entre os bebês que se alimentaram exclusivamente do leite materno, sem a complementação de mingais ou suplementos, as taxas foram ainda menores: 70%. A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda que as mães amamentem os filhos até os seis meses. Os pesquisadores afirmam que ainda é preciso mais estudos que consigam definir a exata relação de causa e efeito entre a amamentação e a SMSL. Já se sabe, porém, que o leite materno e a permanência da criança no mesmo quarto dos pais - mas não na mesma cama - reduz o risco de morte súbita, assim como o uso de chupeta pelos bebês antes de dormir.

(ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE OBSTETRIZES E ENFERMEIROS OBSTETRAS - SECCIONAL MINAS GERAIS)

Parto Normal é Natural!!!

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Kamila Rosa Martins   kamila_enf_ufu@ hotmail.com

A prática da episiotomia no Brasil

       Dois temas são muito importantes para as atividades exercidas pelos profissionais de saúde: a medicina baseada em evidências e a ativação de processos de mudança. A transformação de atitudes e condutas antigas mantidas como verdades absolutas ocorrerá somente se estes dois processos caminharem juntos.

     Na atualidade, dentre os vários temas discutidos em Medicina, destacamos um dos procedimentos mais comuns em Obstetrícia: a episiotomia na assistência ao parto normal.

     A primeira menção à episiotomia foi feita por Ould, em 1741, como método de prevenção de lacerações severas a ser utilizado excepcionalmente. No entanto, esta intervenção passou a ser recomendada sistematicamente por dois eminentes ginecologistas, De Lee e Pomeroy, na primeira metade do século passado, período que coincidiu com o início da prática da hospitalização para a assistência ao parto1.

    De Lee (1915) indicou o uso da episiotomia rotineira, preferindo a incisão médiolateral, enquanto Pomeroy (1918) expressou sua preferência pela episiotomia mediana ou periotomia, principalmente nas primigestas, para evitar roturas perineais extensas1.

     Neste período, a episiotomia era utilizada de modo profi lático, tendo como objetivos primordiais a prevenção de traumas perineais, redução da morbimortalidade infantil e diminuição da ocorrência de retocele e cistocele, além do relaxamento da musculatura pélvica2.

     Este modelo vem sendo adotado e ensinado pela Obstetrícia brasileira como conduta bem estabelecida e universalmente aceita, com base em justifi cativas que incluem a prevenção do trauma perineal severo e dos danos do assoalho pélvico, visando evitar prolapsos genitais e incontinência urinária3 futuros. Esta profilaxia, segundo os cirurgiões, justificaria a dor acarretada pela incisão e eventuais complicações locais.

    Entretanto, nas últimas décadas, alguns estudos com o objetivo de reduzir as intervenções desnecessárias e a morbiletalidade materno-fetal têm avaliado a prática rotineira da episiotomia no período expulsivo do parto.Uma revisão sistemática publicada pela biblioteca Cochrane (2006)4 concluiu que a episiotomia seletiva, se comparada à rotineira em todos os partos vaginais, associou-se a menor risco de trauma de períneo posterior, a menor necessidade de sutura e a menos complicações na cicatrização. As evidências demonstram que o uso rotineiro da episiotomia não reduz o risco de trauma perineal severo (lacerações de 3º e 4º graus), não previne lesões no pólo cefálico fetal e nem melhora os escores de Apgar. Além disto, promove maior perda sangüínea e não reduz o risco de incontinência urinária de esforço, dispareunia e dor perineal após o parto4.

     A única real evidência a favor do uso sistemático da episiotomia foi uma diminuição do risco de traumatismo perineal anterior. Cumpre lembrar que este tipo de laceração normalmente cursa com menos sangramento, não necessita de sutura e é menos dolorosa que os traumas de períneo posterior.

    Os autores da revisão concluem que a episiotomia seletiva traz maiores benefícios que o uso rotineiro, sendo indicada em situações de sofrimento fetal, feto em apresentação pélvica, progressão insuficiente do parto e ameaça de laceração perineal de terceiro grau4.

    Apesar dos questionamentos sobre a validade da episiotomia rotineira na prática obstétrica, a prevalência deste procedimento é elevada e bastante variada conforme a região do mundo estudada5. Estima-se que seja empregada em 62,5% do total de partos nos Estados Unidos e em cerca de 30% na Europa, enquanto que na América Latina, ainda vem sendo utilizada como intervenção de rotina em toda primípara e em parturientes com episiotomia prévia5.

    Não está totalmente estabelecida qual a freqüência ideal do uso deste procedimento como uma política de saúde. O Ministério da Saúde do Brasil, apesar de recomendar o seu uso seletivo, não determina a taxa ideal a ser atingida. Estima-se, por alguns autores, que uma freqüência ótima deveria situar-se entre 10 a 30 % do total de partos vaginais6.

    É necessário ressaltar que a episiotomia é, no entanto, um dos únicos procedimentos realizados sem qualquer consentimento prévio da paciente, prática esta de fundamental importância.Outro fator que ainda deve ser considerado é o alto custo monetário quando se adota este procedimento como rotina, levando-se em conta o gasto com material utilizado em sua realização e reparo, além do maior tempo de internação hospitalar, fator este de capital importância para países pobres como o nosso.

    Embora já se tenha comprovado que a prática rotineira da episiotomia não constitui bom exercício da Obstetrícia, a maioria dos obstetras, mesmo os responsáveis pelo ensino médico, não consegue abandoná-la, pois ela lhes foi ensinada nos bancos universitários e eles se acostumaram a ela.

    É difícil mudar atitudes que fazem parte de nossas vidas a ponto de se tornarem hábitos, mesmo quando se trata de condutas inadequadas. Entretanto, a partir das evidências científi cas que comprovam a efetividade da episiotomia seletiva, a mudança de conduta se faz necessária, porque, certamente, resultará em assistência mais humanizada e de melhor qualidade às parturientes.

    Por isto, acreditamos que este editorial possa representar mais um fator ativador da discussão da prática da episiotomia seletiva. É necessário que os profissionais se transformem. Sem transformação não há evolução.

     

Referências

Neme B. Obstetrícia básica. 2a ed. São Paulo: Sarvier; 2000. p. 190-213.

Graham ID. Episiotomy: challenging obstetric interventions. London: Blackwell Science; 1997. p. 33-41.

Ecker JL, Tan WM, Bansal RK, Bishop JT, Kilpatrick SJ. Is there a benefi t to episiotomy at operative vaginal delivery? Observations over ten

years in a stable population. Am J Obstet Gynecol. 1997;176(2):411-4.

Carroli G, Belizan J. Episiotomy for vaginal birth (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software.

Organização Mundial de Saúde. Saúde Materna e Neonatal. Unidade de Maternidade Segura, Saúde Reprodutiva e da Família. Assistência

ao parto normal: um guia prático. Genebra; 2000.

Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Área Técnica de Saúde da Mulher. Parto, aborto e puerpério: assistências humanizadas à mulher. Brasília; 2001.

 2 Rev Bras Ginecol Obstet. 2007; 29(1):1-2

Rosiane Mattar R : Professora Livre Docente do Departamento de Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.

Aquino MMA : Docente do Curso de Medicina da Universidade Cidade de São Paulo – UNICID – São Paulo (SP), Brasil.

Mesquita MRS : Doutora pelo Departamento de Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.

Parto normal ou cesárea? O que toda mulher deve saber (e todo homem também)

DINIZ, S. G.; DUARTE, A. C. Editora UNESP, 2004. 179p.

A cesariana é a cirurgia de grande porte mais freqüentemente realizada nos Estados Unidos e (também) a mais freqüente cirurgia realizada sem necessidade. Hoje em dia, cerca de uma em cada quatro mulheres que ultrapassa as portas de um centro obstétrico será submetida a uma cirurgia abdominal de grande porte. Muitas dessas operações, que apresentam riscos de complicações maternas, inclusive morte, maiores que os partos vaginais, são medicamente desnecessárias. É impensável que a cirurgia cesariana desnecessária seja cotidianamente realizada em milhares de mulheres, esbanjando valiosos milhões de dolares dos serviços de saúde, enquanto quase 40 milhões de americanos não têm acesso aos serviços básicos de saúde. (Gabay & Wolfe, 1994, p.7. tradução da autora da resenha)

O relatório Unnecessary Cesarean Sections - Curing a National Epidemic, publicado pelo Public Citizen's Health Research Group (1994), também denunciava que, dos 3.159 hospitais para os quais havia dados disponíveis, a mais alta taxa de cesáreas encontrada era de 63,7%, seguida de outro hospital com taxa no valor de 57,1%. Referia, por outro lado, a satisfação de haver encontrado ao menos noventa hospitais notoriamente recomendáveis: esses apresentavam taxas de cesárea inferiores a 15% e taxas de parto normal após cesárea (PNAC) iguais ou superiores a 45%.

Se no hemisfério Norte valores assim elevados de cesarianas são considerados ultraje ao bom exercício da Obstetrícia - que podemos dizer de nosso país? Terá essa epidemia migrado para nossas plagas? Teremos conseguido impedir que nossos profissionais se 'contaminem' dessas práticas inadequadas?

Infelizmente, a situação aqui é ainda mais grave: já há algumas décadas essa epidemia 'contagiou' nosso país, e pesquisas mostraram que a prática obstétrica em nossos hospitais não é nada exemplar - ao menos no estado de São Paulo, houve hospitais que chegaram a praticar taxas de até 100%!!! (Rattner, 1996).

Apesar das medidas adotadas pelo governo federal e até por alguns seguros-saúde para coibi-las, o número de cesáreas desnecessárias continua a ascender, mostrando que outras estratégias, além das governamentais e coercitivas, se fazem necessárias.

É inquestionável que a indicação de cirurgia é atribuição dos médicos. Mas até que ponto as mulheres não foram involuntariamente cúmplices, por absoluto desconhecimento de como seu corpo funciona e de qual a lógica que subjaz no aconselhamento profissional que muitas recebem durante o acompanhamento pré-natal? Ou por terem embarcado na 'moda' de que cesárea é parto 'tecnologicamente avançado'? Mais prático, não requer preparação, é possível agendar, e outras 'vantagens'?

Mulheres (e homens!) agora já podem contar com muita informação, e informação é poder! É o poder de compreender o que se passa para poder fazer escolhas sobre o que é melhor para si e para poder negociar, com o profissional que a acompanha, como deseja que seja atendido o seu parto - de forma esclarecida e consciente. Este singelo livro é o mapa da mina para quem anda em busca do bom parto!

Vale a pena lutar por um parto normal depois da cesárea? p.133

O livro elucida em linguagem acessível os mais recentes avanços do conhecimento: esclarece os fundamentos da medicina baseada em evidências científicas; comenta sobre o contexto da atenção ao parto em nosso país; em linguagem coloquial, por meio de perguntas e respostas, vai, pouco a pouco, iluminando o trajeto para quem busca saber mais: Como é a dor no caso da cesárea? Por que o parto dói? O que é a dor provocada pela assistência ao parto (dor iatrogênica)? O que é mais seguro, para a mulher e o bebê, o parto normal ou a cesárea? Por que, no Brasil, não se informam adequadamente os riscos da cesárea ou dos procedimentos usados no parto? Por que é importante manter o perineo íntegro no parto? O que deixa a mulher mais satisfeita: o parto normal ou a cesárea?

O que me dá pânico de parto é pensar em cortar minhas partes mimosas. Toda mulher tem que fazer o tal pique para o bebê nascer? Se for preciso cortar embaixo, prefiro uma cesárea. p.95

Adotando um tom bem humorado para suas explicações, vai desvendando de quem deve ser o protagonismo no parto, se da mulher e seu bebê, ou do profissional - e como pode ser em cada caso. Numa perspectiva feminista, de empoderamento feminino, vai sendo constituído o cenário para o parto do seu desejo: com presença de acompanhante? De doula? Onde? Qual profissional prestará assistência? Como fazer a lista de expectativas (plano de parto)? Como negociá-la com o profissional? Quais são os sinais de que o profissional tem escuta para essas expectativas e pretende atendê-las? E quais os sinais que apontam para o oposto?

Em meu livrinho de convênio há quase cinqüenta nomes de médicos. Se eu marcar uma consulta por semana, vou chegar no final da gestação sem conhecer todos eles. Como encontrar um bom profissional de saúde para me acompanhar na gestação e no parto? p.69

Por outro lado, não omite que, às vezes, a cirurgia pode ser indicativa, essencial para o sucesso da finalização de uma trajetória de nove meses de espera. O capítulo 'Quando a cesárea é necessária' informa de forma honesta e sem o subterfúgio do linguajar técnico as ocasiões em que a cirurgia deve ser indicada, ao mesmo tempo em que aponta alguns dos artifícios adotados por maus profissionais para induzir a mulher a acreditar que a cirurgia se fez necessária (falta de dilatação, bacia muito estreita, bebê muito grande, gestante jovem demais (adolescente), gestante idosa demais...

Esta semana encontrei uma amiga e ela disse que o médico recomendou uma cesárea porque o bebê estava com o pé enganchado na costela dela. Mas se o bebê está no útero, como o pé dele estava preso na costela? Juro que não entendi. p.119

É de forma bem carinhosa que as autoras introduzem o homem - o companheiro - no cenário: "a participação do parceiro não deve ser pensada como um dever, uma obrigação, mas como um direito, que pode ou não ser exercido". No mesmo estilo coloquial e bem humorado vão sendo oferecidas respostas aos questionamentos que porventura o parceiro possa colocar. No contexto atual de recente sanção do Presidente à tão aguardada Lei do Acompanhante - Lei 11.108 de 7 de abril de 2005 -, esse capítulo é um grande recurso para esclarecer e dar segurança aos companheiros que desejam ser mais participantes. Saliente-se, todavia, que a lei dispõe que o/a acompanhante será a pessoa de escolha da mulher - contemplando mulheres que eventualmente não tenham companheiro.

Gostaria muito de estar no parto. Aliás ela está me cobrando isso. Mas passo mal só de estar em um hospital. Tenho medo de desmaiar na hora. Isso aconteceu com um amigo meu. Não é coisa de boiola, para outros assuntos eu sou muito macho. p.149

Diferentemente do livro do insigne escritor Michel Odent - também lançado recentemente (2004), um outro excelente recurso que aborda questões referentes à cesárea, principalmente nas perspectivas antropológico-cultural, obstétrica, primal (da sabedoria instintiva primitiva) e reflexiva - este é um guia eminentemente prático, com respostas claras às questões que podem afligir quem busca uma vivência enriquecedora do nascimento de sua criança. Ao final consta um glossário de termos do âmbito médico e uma lista de outros recursos de informação, como livros, vídeos e páginas da internet recomendadas: recursos eletrônicos disponíveis para quem busca mais informações para consusbstanciar uma decisão consciente e informada. Com 179 páginas e preço bem acessível (R$ 22,00), em breve se tornará referência constante para casais (e, possivelmente, para profissionais de saúde abertos a questionamentos da prática obstétrica atual). Se a consumidora tem sempre razão e muitas mulheres decidirem que não abrem mão da vivência enriquecedora de um parto normal, com tudo o que lhes é de direito, certamente este será o "ponto de mutação" das curvas ascendentes de nossas taxas de cesarianas desnecessárias.

Enfim, como consta na capa posterior, este livro

valoriza as dimensões saudáveis, positivas, emocionantes e belas da experiência do parto, para que não seja vivido como uma tortura imposta às mulheres pelo pecado original ou pela natureza, mas, sim, como uma experiência emocional, social e corporal saudável, uma aventura humana que pode ser vivida com segurança graças às técnicas disponíveis.

Ou, como também foi comentado por Maria Cecilia Dias de Miranda (2005), a respeito do lançamento: "É mais do que um livro, um coringa para trazer no bolso. Tudo aquilo que precisávamos para virar a maca, quero dizer dobrar a mesa."

Referências

GABAY, M.; WOLFE, S.M. Unnecessary cesarean sections: curing a national epidemic. Washington (DC): Public Citizen's Health Research Group, 1994. (brochura)

RATTNER, D. Sobre a hipótese de estabilização das taxas de cesárea no Estado de São Paulo. Rev. Saúde Pública, n.30, p.19-33, 1996.

ODENT, M. A cesariana. Florianópolis: Saint Germain, 2004.

MIRANDA, M. C. D. Lista de discussão. Disponível em: <rehunabrasil@yahoogrupos.com.br>. Acesso em: 23 mar. 2005.

Recebido para publicação em: 13/05/05.
Aprovado para publicação em: 20/05/05.

 

  Revista Interface - Comunicação, Saúde, Educação